HomeMy WebLinkAboutBLD92-00834 Final Mobile Home and Runners - BLD Permit / Conditions - 7/31/1992 Z 7-
:7 2"
tit
3D,
vo
a 30
30
im
z z
77' 41b m
3D,
x S ;c rm
tr P-i
CD
0" -C
rr
Oft -P-
7:-� CA
Alp
OL
N Ap
2 Z
ro
2! rw
IT v
I Im
-V ap
at
3t Z�
lw
lw
3#
i,
x f
1 x
T.
OQ
o CD
x0 a
9 � O
Z
11 CD
� �
10
OD
01
i
. i
i
I
CONCRETE MECHANICAL MOBILE HOME
Footings-Setback date by Ribbons
date by Gas Piping date AJN %> ' b
Foundation Walls date by Set-Up
date by INSULATION date by
BG/SLAB Insulation Floors Final
date by date by date by
FRAMING Walls FIRE DEPT.
date by date by date by
PLUMBING OTHER
Groundwork Attic
date by date by
D.W.V. WALLBOARD NAILING
date by date by
Water Line FINAL INSPECTION
date by date by date by
10-1-92t 8:5066 RLAY)ff-, all tnea.(y DPtztvA
4�r�4ylsi sK ti1C MA. o a& To eLAa2.:!r5a1► 4Q kk 4,dL PuA-OAS
f
co
CONCRETE MECHANICAL MANUFACTURED HOME
N Date By r-
3 Footings I Setbacks Gas Piping Q.
Ribbons
w Interior Date By Interior-Date By bate By Z
w
A Exterior Date By Exterior-Date t3y Set-up �
Point toad r Isolated Footings INSULATION Date By Z
Date By BG a SLAB INSULATION By FIRE DEPARTMENT y
Foundation Walls Floors Date By X
v
Date By Data By DECKS
F RAM I NG walls Date By
Date By Data By PROPANE TANKS
PLUMBING vault Date lay
Date By OTHER
Groundwork Attic
Type:
Date By Date _.e„m_ __- By Data By
DW)f DRYWALL Type:
Int Brace wall Date By
CD Date By Date By FINAL INSPECTION W
mWater Lane Fire Separation
Date By Date By Date 5-/ -/2- BY � eD
N
o Pass or Request Inspect. c
Type of Insp. Fail Date Date Dane By Comments oo
CD
7791
a
v
0
0
n
0
0
a
0
0
0
0
0
0
MASON COUNTY
BUILDING PERMIT APPLICATION
PLEASE PRINT
#I Owner_ V �1 CI(1�/� Phone;06; ) L(Z6
Site Address City St Zip
Owner Address Ci ty Stll -Zip c�
Lien/Title Hot der L YINGM
Address Ci ty St Zi
Describe Work p—
#2 Contractor Name rGc,.,? ►t" Contractor Reg# t�'C �3V'
Address , l lc Expiration date
City n Vc-L S6V&Zip = Phone
#3 If septic is located on project site, include records.
Connect to Sep ti c?-�Y�S - Public Water Supply Well
#4 Parcel No. �JZ 13(� - 2�L C 4WQ
Legal Description
#5 Buildia are Footage: (existing/proposed)
Ist F1 2nd FI / 3rd Fl / Loft /
Basement / Deck / Garage / Carport /
#bedrooms #ba throoms
Other sq ft /
#6 Use of buildingIN O)A
#7 Tyme of Job: New Add Alt Repair Demolition
PI umbing Only Me chani cal Only Woods tove Re-Roof
Bulkhead Other
#8 Plumbing Fixtures Mechanical Fixtures
No.—Toilets No. Fuel Types No. Air Handling Units
Bathtubs Furn < 100K_BTU <= 10000 cfm.
Showers Furn >- IQOK BTU > 10000 cfm.
Bath basins Furn - Floor Other
Sinks Heat Pumps Evap Coolers
Dishwasher Vent Systems Hoods
Hot Water Htr Vent Fans _Domes. Incin.
Laundry Washer Boilers/Compressors Comm1. Incin.
Floor Drains 0-3 HP Reloc/Repair
Other 3-15 HP Gas Outlets
15-3 0 HP Woods tove
30-50 'HP Other
50 + HP
#9 MOBILE HOME N
Model Year Make odel 0o�
Length WidthSerial No.
#Bedrooms_ #Ba throoms s -
#10 Any water on or adjacent to property: saltwater lake
river pond wetland seasonal runoff
o them
MENEM
..■■■■■■■■■■■■■■■■■■N.■■■■■■■■■■■■■■■■■
■.■■■■■■.■■■■■■■■■■.■■E■O■■.■■■.■■■■■■m
■.■.■.■■.■E■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■�
.M■■■E■■.■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■.■■■■■■E
■.■■■.■■.■■■■.■■■■■■■■■■■■■■.■.■■■■■■■m
■.■■■■■■.■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■�
■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■E
..■.■■■■.■■■■.■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■m
M.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E
■■■■■■■■-■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■mm■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.
■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■.
■.■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■.■■■■m■■■■m■■■■■■
■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■.■■■■.
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o
■■■■■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■
■.■■■■■■■■■■.■■■■■■■■.■■.■■■■■■■■■■■■■�
■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o
■.■■■ ■■.■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m
■.■■■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■..■■■■.■■■■�
■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mm■■■■■.■■■■■m■o
■.■■■■■■■■m■■■m■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■m
m.■■.■■■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■�
mmmmmm■■.■mmmmmm■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o
■.■■■■■■■■m■■m■■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■m
0.■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■�
■.■■■■■M.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■m
EMMMMOMMMMMMMMM■■M■M■.■■.■■■■■mmmmmmm■m
m.■■■ ■■mmmmmm■■mmmmmM■■■M■■M■M■■■■■M■.
.-■■■■■■MMMMMM■■■■■M■■■■■■■■■■■■■.■■■■o
■.■■■■■■.■MMMMMM■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■mm
■..■■■■■..■■■MM■■M■■■■m■■.■■.■■■■■■■■■�
■.■■■■■ -■■■■■■■M■■■■.■■■■■■■m■■■■■m■■m
m..■■■■■.■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■■m.■■.■m
■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■.�
■.■■■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■o
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■.■■m
■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■M.■■■■■■■■■■■■■■■�
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�
■■■■■■■■..■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■
■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■.■■■■■■■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■.■■■
■.■■■■■■-.■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■■m
■. ■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
MMMMMMOMMENEEMEMMMMOMMMMMOMMMMENEE■
■.■.■■■■M-■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■
■...■■■■■■■m■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■
OMMINIMIMIMI MEMMMMENNEEMMMEMMMMENMMMMMEMM■
Show following • • the site planDirections to • • site
Lot Dimensions Flood Zonesi
�Existin
• Structures
Setbacks Driveways
Water Lines • - • -
�Drainage Plan Topography
�Septic Systems Wells
:Name:Proposed Improvements Easements
of _ • •• Street
- of s • • • Street
Date:
■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
NOTICE: THIS PERMIT BECOMES NULL AND VOID IF WORK OR CONSTRUCTION
AUTHORIZED IS NOT COMMENCED WITHIN 180 DAYS, OR IF CONSTRUCTION OR WORK
IS SUSPENDED OR ABANDONED FOR A PERIOD 09 180- DAYS AT ANYTIME AFTER WORK
IS COMMENCED
OWNERS AFFIDAVIT CONTRACTORS AFFIDAVIT
I CERTIFY THAT I AM EXEMPT FROM THE REQW REMENTS OF THE I CERTIFY THAT I AM A CURRENTLY REGISTERED CONTRACTOR
CONTRACTORS REGISTRATION LAW RCW 18.27 , AND AM AWARE IN THE STATE OF WASHINGTON AND I AM AWARE OF THE
OF THE MASON COUNTY ORDINANCE REQUIREMENTS FOR WHICH ORDINANCE REQUIREMENTS REGULATING THE WORK FOR WHICH
THIS PERMIT IS ISSUED AND THAT ALL WORK DONE WILL BE IN THE PERMIT IS ISSUED AND ALL WORK DONE WILL BE IN
CONFORMANCE THEREWITH. NO CHAN ALL BE MADE CONFORMANCE THEREWITH. NO CHANGES SHALL BE MADE
WITHOUT FIRST Ofr*1NING APPROVAL ONSH THE BUILDING WITHOUT FIRST OBTAINING APPROVAL FROM THE BUILDING
DEPARTMENT. DEPARTMENT.
Y OWN 1rR - X BY
DATE DATE
Return permit to: Department of General Services
426 W. Cedar/P.O. Box 186, Shelton, WA 98584 427-9670/1-800-562-5628
i
FOR OFFICIAL USE ONLY: Accepted by:
DEPAR AL REVIEW
FOR OFFICE USE ONLY
Approved cam Nold
Approval
planning:
Environmental Health:
Hu di lan Review: u
Fire Marshall:
Other:
OIRE=ONS
i TO JOB SITE
• ..: - •- • • .. - - . •
• •• • • • •
MEMO 0���������������
M0MOMMEMEME
NONE MENEM
��� �
MENEEMMI■
No MOMMENEM �MEEMMEEMEMEMM1
MOMEMMUSE
MENOMONEE ME OEM OEM
woommall", MEAN mom REEMEMEN
ii��
1"401 mom OEM
MEMEEMEMEM Mom MEMENNEN
sm vmom somIsm
allov���v�������
6 • . . . .
TOPOGRAPHY PROFILE OF PROPERTY AND LOCATION OF STRUCTURE
E14 11:44 1i_Cii r OF
r'14"3` 1
StNl BY:Xerox Telocn ier V020 2��—� �� , � , . 06 '7 431 b 8 20t
LT
I
f7.
lz OD Ike
-�
Zn
I
r,,,
IL
1^_ � �`'...�,Fes` �•
l : j
ti
_Nh
i
I
I �
I
r
I
03/24/92 11:45 FLEETWOOD HOMES OF WA. 003
ado
fill
_ 1 La
ir.•
cl
�G, I
. Q
LI
Va
00,
i
Oa- F-v
MASON COUNTY
DEPARTMENT of HEALTH SERVICES
Moson County Bldg. III 426 W. Cedar
P.O. Box 186 Shelton,Washington 98584
(206)' 27-9670 - Belfair. 275-4467
Sea e•464-6968-Other: 1-800-562-5628
environmental health personal health water quality
MEMORANDUM
DATE:
TO: Mny��,
F. z?<2 i H;.o 3
s4e 140.1 , �� ��� q
FROM: M-v
RE: (� ,1�l;„y P�; ;�- PARCEL # b a 1 3� d y -o`/00 0
Your building permit cannot be processed by Environmental Health until the
following items are completed and turned in.
Application for determination of Water Adequacy. Net a cfe,(�o(a 3, c g
0 cask,
KApproved sewage system Wrmit and design.
❑ If existing septic system then complete set of septic records including as-
built.
❑ Complete and accurate plot plan.
the
r mason county
assessor
Darcy!Cleveland
Dear
We have received a copy of' the tax certificate for movement of your
mobile home . In order that we may accurately value your mobile
home . please complete the questions below and return this form to
our office by
This information is imperative to prevent a possible double
assessment on your mobile home .
I
MOBILE HOME DATA LENGTH_ WIOTH
M A K E MOOEL
� M 0 0 E L 7MALAU10 E A R_ fi"l
al
MOBILE HOME LOCATION INFORMATION SERIAL f
A. My privately owned land yes no
OR
S . If rented or. leased land who from? NAME
AOORESS •. CITY 3 STATE
C . Real Property Parcel >e 44 ( from tax
statement of new location )
0 . Mailing name and address for owner of mobile home
ADORESS j CITY 3 STATE
E. Location address of mobile home LAM �[•EU�ity
F . Oate mobi le home
rr__was placed on present si to
G. Purchase Prihoce �J f c
OATE SIGNATURE
TYPE OR PRINT NAME
TELEPHONE NUMBER
A) e h 15; b 1 f cV Y-o
r 6w^1e 9 X
� Y
at
' ,5
Or T / 7
r
NAME ON PERMIT DATE OF PERMIT 9-4-9 7—
PERMIT NUMBER TYPE OF HEAT �l
Washington State Energy Code 1 Ventilation and Indoor Air Quality Code
SET-UP INSPECTION CHECKLIST FOR MODULAR HOUSING
1440 4 . 0 FA
Note:
I Cq'A
This checklist is not comprehensive:other code requirements may apply. This checklist can be
used by local by building departments for modular homes built to the 1991 Washington State
Energy Code (WSEC) and inspected in the factory by the Washington State Department of Labor
and Industries (L&.I).
_.____Ground Cover.6 mil, black
Ventilation:Ventilation in crawlspace must be a minimum of one square foot of fire
ventilation area(without louvers)per three hundred square feet of
crawlspace area, or a passive radon vent pipe must be installed. Note: UBC
regulations may require more ventilation.
Pipe Insulation:Cold and hot pipes insulated to R-3 in unconditioned areas.
Floor Insulation:No damaged or missing insulation; if floor insulation is done on-site,
R-value installed is consistent with NLEA form.
Where appropriate,cross over ducts are properly,joined,sealed, and supported.
Duct insulation is in place and in good condition.If duct insulation is
installed on site, insulation value shall be R-8,or according to NLEA form.
Marriage Line: Sections are properly aligned,and sealed or gasketed with appropriate
materials (a none-porous material;sucir as a foam sill seal)-talimit
infiltration.
_...Attic. Check for baits moved and not replaced during set-up.Loose fill insulation is of
uniform depth Baffles displaced during set-up or transit are properly reinstalled.
Doors: Check doors to ensure that they close and latch properly.
Notice to Local Enforcement Agency Form(NLEA): The NLEA has been reviewed and
the items listed have been inspected.
t1t»t
Washington State Energy Code - Ventilation and Indoor Air Quality Code
MODULAR HOUSING SET-UP e4SPECTION PROCEDURES
Background
The Washington State Department of Labor and Industries (L&I)performs Washington State
Energy Code (WSEC) plan reviews and inspections in the factory for modular homes subject to
the Uniform Building Code (UBC). Although many of the WSEC and Ventilation &Indoor Air
Quality Code (VIAQ) requirements are inspected by L&L some items can only be inspected on
site, and therefore, may fall within the jurisdiction of the Iocal building official.
The Notice To Local Enforcement Agency (NLEA)
Attached to each modular home inspected by L&I is the NLEA,which provides the local
enforcement agency with information pertinent to the site inspection. Often,a modular home is
shipped to the site before some items normally inspected by L&I are completed. In these cases,
the L&I inspector fills out the NLEA form and lists items not inspected at the factory. For
instance,when a manufacturer ships a modular home before floor insulation is installed;the
NLEA form will indicate the R-value of the required floor insulation. The local building
officials' careful review of the NLEA form is an extremely important part of the modular
housing sat-up inspection.
Damage Incurred During Transit
Sometimes a modular home may be damaged during transit. Although L&I is the building code
authority for the home until it arrives at the building site,often no L&I inspector will see the
home after it is delivered If the local inspector discovers any damage incurred in transit,L&I
should be notified as soon as possible. (Contact Dan Sevcik at 206-6640548.)
Authority of the Local Building Official
The local inspector has the authority and responsibility to inspect any work done by the set-up
crew. Some of the work to be inspected will be listed on the NLEA form. Frequently,however,
the set up crew may damage or alter work previously inspected by L&L The local authority does
not have the authority to inspect work already approved by L&I,except those specific items
altered by the set-up crew. For example,if attic insulation is moved out of place by the set-up
crew, the building inspector may require that the insulation be properly replaced,but may not
require that the attic be insulated with bare of a higher R-value than approved by L&L
The WSEC Set-up Inspection Checklist
RCW 19.27A.035 requires that utilities provide an "owner at the time of construction payment"
for WSEC homes (only electric resistance heated homes 2000 square feet and under qualify for
the payment). Some utilities may ask for verification of a local jurisdiction set-up inspection -
prior to making a payment for modular homes. On the reverse side of this page is a sample of a
WSEC Set-up Inspection Checklist for Modular Housing that may be accepted as adequate
verification by the local utility.
12117/9 t
MASON COUNTY 1)EPA TMENT Ut HEALTH :S1.RVIULJ i
POST OFFICE BOX 186
SHELTON, WA 98584
(206) 027-9670
`e'Nt F Y FAX 427-8425
o u APP ICATION FOV4ETERMINATION OF ADEQUACY
AUG 4 1992
INSTRUCTIONS
s a � I"-' �� ��� h E. a a.t
HEAL�� S�.`»�" 1��
1. Complete Part 1. be determination can be made until Part 1 is fully co=leted.
2. Complete only the jortion of Part 2 applying to the type of water system utilized.
3. Submit completed a plication, with attachments to the health department for review.
PART 1: APPLICANT/ ARCEL IDENTIFICATION
1H1i1111111111111111111111;11111111111111111t lltUtifllllflill11111t1i1l1111111It111l1tUltlllllllllltilliiillll{ltllilliflitlllll{lliiifilill1111111J111t1illllillttlllllfUl
NA2ME OF APPLICANT '' ` " DATE l� [
MAILING ADDRESS TELEPHONE (740�z) LjZ40
c ay ssS
ASSESSOR'S PARCEL NUMBER
SUBDIVISION (If Applicable) LOT
TYPE OF WATER SYSTEM (Check One) REASON FOR APPLICATION (Check One)
Public/Community Water System Building Permit, Single Family Res
Individual Sys em, Drilled Well Building Permit, Commercial
Individual System, Dug Well C1 Building Permit, Replace/Remodel
Individual System, Spring 13 Land Use Application
game
Individual System, Surface Water Type
Cl Individual System, Other Other
PART 2-A: PUBLIC WA ER SYSTEM
111111111111111IIIIIH Hill III l it'll 111i11111111HIII 111litlilttlllllltll1l111itlilltl!lI111fIIIIII1111I1IItilt1111111111111lIIII Hiitllll111111111IIIIII111III1HIIIII I131ifI
NAME OF WATER SYSTEM WFI ID
ElMe water purveyor to =13 systems has arwiously fled a crr_i:irate of w_a: adequacy via tte heap=
I as tanager of =0 aneve refere:.ted water Systan. Me Water System has 008 approval far service
coe:aect:ore, wit.1 canner.lots presently in aSe. Me applicant a" approval to connect to =..a water
system. Service of water to t.1e•applicant for dmes:.,c purposes is consistent with bota =a water system
plan and =o Water r/ n: psrsit presently in effect. water lines are available to tine applleadt's prorer_y
line, or tre applican has sale satisfactory arrangements to =:end the lines.
S:G1a7.;L of SYSTL11 MYAGZR aaTL
11ffiiIISIfiiSlflSifiiiiiiilJfii3fiSi:ililiiJiiflilJiiiiSSJISifliifliffiiJtliiitlltlifiSl111iilS!!IfllfiiliiiiifllfSifillli1111ff1tt!lStiifFtillitlllHiflfi1S111114,11111flit
WELL DEPTH Ft WELL CAPACITY
Gallons/Minute Gallons/Day
Well lag is attached to this application
❑ Well capacity test results are attached to this application
NO=: well capacity tests are oftaa Perfa=ed by the well driller at me tine the well is
constructed. Test results free these tests are noted an the well loq. Reselta from these
tests will be accepted by the health depa=asat. if a well laq cannot be located bIr can
applies at. a well capacity test gust be Pertorasd by a licensed coaeractor. shier or pump
tests are acceptable, provided stabillratloa of draw-data has been sneered and recorded.
Satisfactory total coliform test is attached to this application.
PART Z-C: INDIVIDUAL SPRING OR SURFACE WATER
Ulili!!3!t!3{llllliilllliti!!illl!!llillil11111Itilt!{liHlltilt!!!!!!1l1111!!!ii!llitlill111tti1tt11I111lIIItlltlTillllllitt!!lllltltl1111t11!lSltllilt!lIIt1111ttitltlNtil
WDOE permit is attached to this application
I have reason to believe the spring proposed as the water source will supply
adequate water its intended purpose. This belief is based an the following
observations:
AUTHOR OF STATEMENT DATE
RELATIONSHIP TO APPLICANT
OCSL: S:a addition to providlaq the above stateeeat. the applicant will used to arsesge ae oa-site
iaspectton by the health district prior to detaealaatias of adegoac r.
PART 3: HEALTH DISTRICT EVALUATION (Health District Use Only)
11!Iltlllitl{I!lIIIIIlItilli11tl1ttllltlltllTlllf i11111111t1tlgililfl111ltltllil1111T11l1111111!l11IIITlliltitlll111111ttl11111it1111tptitltllitlt(it!ligitllilil11111Ti111
❑ SATISFACTORY DETERMINATION: Applicant's water Supply appears ad
needs of its intended use. y pPe equate to meet
VQtet This deteraiaatioe does not address adequacy Of the distribution systee,
gaaraecse as adequate supply
Of water indefinitely into the future, or guarantee aoopllance with all applicable wo= water resource requ-
lations.
UNSATISFACTORY DETERMINATION: Applicant's water supply does n
ade-
quateot to meet needs of its intended use for the following reason(s)appear HEALTH INSPECTOR
DATE